漫谈老年人慢性肌肉骨骼疼痛
文章发布于：2024-03-29 23:58:24
有一位 82 岁的张老太太，带着多家医院检查的颈椎、腰椎和膝关节的一摞片子到我院来看腰腿痛。她主诉腰背部疼痛 5 年多，已经在很多家医院看了骨科、疼痛科等很多医生，用了很多药物，可是症状缓解得总是不理想，疼痛时轻时重，非常影响她的生活质量。晚上睡觉时常常疼醒，每天只能睡三四个小时；走路时觉得两个膝盖非常僵硬，不能像以前那样到菜市场遛弯买菜；因为慢性疼痛，高血压和糖尿病控制得也不达标；她觉得生活没有希望也没有意义。
我院骨科团队经过影像学检查和细致的专科体格检查，排除了老太太患有恶性肿瘤的可能性，她的腰椎磁共振显示腰椎管轻度狭窄，腰背部皮下软组织炎症，双膝 X 线片显示骨关节炎，骨质增生明显，膝关节间隙狭窄也比较重；进一步进行骨密度检查显示她的腰椎 T 值为 -2.8，属于严重的骨质疏松。张老太太最终被确诊为慢性肌肉骨骼疼痛。张老太太这样的病例是我们在门诊经常遇到的情况。
什么是慢性肌肉骨骼疼痛
慢性疼痛也是一种病吗？是的。慢性肌肉骨骼疼痛是一种常见的慢性疼痛综合征，在老年人中患病率高。老年慢性肌肉骨骼疼痛是指发生在老年人群中，病程超过 3 个月、以肌肉骨骼系统疼痛为主要表现的慢性疼痛综合征，不包括恶性肿瘤性疾病引起的疼痛。国际疾病分类系统修订版发布的慢性疼痛分类将慢性肌肉骨骼疼痛分为慢性原发性和继发性肌肉骨骼疼痛。
老年慢性肌肉骨骼疼痛是一类常见的疾病群，随着人口老龄化和生活方式的改变，其患病率也呈逐渐上升趋势。根据世界卫生组织的数据，世界上 20% ～ 33% 的人患有某种形式的慢性肌肉骨骼疼痛，这在老年人中更为普遍。慢性肌肉骨骼疼痛最常见的疼痛部位是腰背部和膝关节。中国人慢性肌肉骨骼疼痛患病率由高到低依次为：腰背痛（48%）、膝关节痛（31%）、颈痛（22.5%）以及髋关节痛（8.9%），女性的患病率约是男性的 2 倍。慢性肌肉骨骼疼痛持续且容易复发，严重影响老年人的健康，常导致老年人日常活动减少、平衡协调功能下降、行动缓慢、身体衰弱、睡眠障碍、情感障碍（焦虑或抑郁等）、认知功能障碍以及跌倒高风险，从而降低了生活质量。随着我国人口老龄化加剧，慢性肌肉骨骼疼痛逐渐成为突出的医疗和社会问题。
哪些人容易患老年慢性肌肉骨骼疼痛
老年慢性肌肉骨骼疼痛的危险因素主要包括：老龄、女性、社会经济状况低下、教育水平低、肥胖、吸烟史、缺乏运动、手术史、外伤史、合并慢性疾病、既往从事重体力劳动、精神压力大、抑郁或焦虑状态等。
慢性原发性肌肉骨骼疼痛是由生物、心理和社会等多因素共同导致的，不能直接归因于已知的疾病或损伤过程的疼痛综合征。而慢性继发性肌肉骨骼疼痛可以找到相关的原发疾病，常见的原发疾病包括退行性骨关节炎、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、软组织损伤、颈椎病、痛风、类风湿性关节炎、骨质疏松症、糖尿病周围神经病变、纤维肌痛综合征等。如膝骨关节炎最主要的症状是疼痛，容易导致功能下降和残疾，严重影响患者生活质量，还间接增加心血管事件的发生率、跌倒及全因死亡率。
慢性肌肉骨骼疼痛还常常伴随着焦虑和抑郁。在老年人群中，慢性疼痛导致患抑郁症概率增加2.5 ～ 4.1 倍，约有 13% 老年患者慢性疼痛合并抑郁。慢性肌肉骨骼疼痛同时也是老年人失眠的重要危险因素，改善失眠能改善慢性肌肉骨骼疼痛患者远期预后。
慢性肌肉骨骼疼痛如何诊断和治疗
我们首先要知道，慢性疼痛病程很长，受多因素影响，而老年患者合并疾病较多，我们要采取综合管理的模式。最重要的首先是明确病因，然后进行全身情况的评估，再根据其病因进行原发疾病的个体化治疗，预防的意义大于治疗，也就是尽量避免疼痛慢性化、长期化。老年人慢性肌肉骨骼疼痛的治疗需要多学科协作，充分发挥各学科的优势，确定最佳治疗方式，为患者提供一站式服务。多模式干预方法的疗效优于单一方法。
第一，患者应进行疼痛自我教育和管理，适当改变生活方式，在医护人员指导下进行功能锻炼、有氧运动、减重，接受教育和心理干预。患者教育与自我管理的作用非常缓慢，直接缓解作用不大，但长期坚持贯穿整个治疗过程，患者会大有受益。疼痛自我管理包括：疼痛认知、疼痛评估、如何汇报疼痛、药物镇痛知识和信念、非药物镇痛法等。良好的疼痛自我管理可减轻疼痛，患者与治疗人员建立信任关系，使患者进入主动健康模式。如患者应该充分知晓膝骨关节炎是一种不能治愈的疾病，可通过规范治疗延缓病情发展，减轻症状并保持膝关节功能。
第二，老年人慢性肌肉骨骼疼痛的治疗主要采用综合方法，包括外用药物、口服药物、康复锻炼和辅助疗法、心理干预治疗、祖国传统医学治疗、微创介入治疗和外科手术等。运动是良医，通过安全有效的康复锻炼可减轻慢性肌肉骨骼疼痛程度，恢复体力活动。锻炼方式多种多样，常用的包括力量、拉伸、耐力、抗阻训练及有氧锻炼等，这些锻炼方式对于改善包括骨关节炎、腰背痛在内的慢性疼痛均有显著疗效。
在药物治疗方面，我们需要考虑药物的安全性、有效性以及费用。外用非甾体抗炎药可作为治疗轻、中度老年患者慢性肌肉骨骼疼痛的首选药物，因为其不会引起严重的不良反应；口服非甾体抗炎药要以最小的有效剂量和最短的疗程为原则；心理干预可减轻慢性疼痛并减少药物使用；微创介入和外科手术治疗也是重要的治疗手段，但需要严格掌握手术适应证。
第三，针对不同病因采取相应的综合管理，如膝骨关节炎总体管理原则是依据患者年龄、体重、自身危险因素及病变程度等选择阶梯化及个体化治疗。
从以上内容我们可以看出，膝骨关节炎是文章开头所提张老太太腿痛的主要原因，骨质疏松症中破骨细胞引起骨流失是腰背部疼痛的重要原因，属于继发性慢性肌肉骨骼疼痛。她因为慢性肌肉骨骼疼痛导致睡眠质量差，引起焦虑，这些心理问题又会进一步加重疼痛症状，影响药物的治疗效果；同时她还出现对生活没有信心的情况，这是抑郁的表现。
我们针对这些问题，给患者使用了少量的口服非甾体抗炎药，并结合外用贴膏、热敷理疗、膝关节腔穿刺注射药物、抗骨质疏松治疗骨痛，同时请神经内科医生会诊后给予提高睡眠质量的药物，患者疼痛逐渐缓解很多，能够出门散步，晚上能够平稳地睡上五六个小时，心情也逐渐愉悦起来。经过一年多的随访，现在生活状态仍保持得很好。
所以，老年人慢性肌肉骨骼疼痛不仅是一种疾病，更常会导致患者出现焦虑、抑郁等心理问题，而慢性疼痛的心理评估也是疼痛综合评估的重要组成部分。全面、动态、多次、重复评估对于准确诊断、鉴别诊断和治疗非常重要，应该贯穿整个诊治过程；科学管理老年人慢性肌肉骨骼疼痛科提高患者社会活动范围，提高老年人生活质量，也有助于降低医疗费用，减轻社会和家庭负担。
文/北京医院骨科主任医师 纪泉
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